Reisvaccinatie

Wanneer u op reis gaat, is het zinvol om ruim tevoren adviezen in te winnen omtrent risico's op ziekten, die in ons land niet (meer) voorkomen. Een van de huisartsen is gecertificeerd voor het geven van reizigersadvies. Twee van de assistentes zorgen samen met de huisarts voor een advies op maat.

 

In verband met mogelijke vaccinaties verzoeken wij u minimaal 3 weken voor vertrek advies in te winnen.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.